（三）严格商业保险机构基本准入条件。

承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：总公司具有保监会认可的大病保险承办资质；总公司批准同意开展大病保险业务；最近两年内未受重大行政处罚；在开展大病保险的统筹地区设有机构；配备具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；能够实现大病保险业务单独核算。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益情况的取消投标资格，因考核不合格的3年内不得承办大病保险。

（四）建立大病保险资金动态调整机制。

遵循“收支平衡、保本微利”的原则，将商业保险机构盈利率控制在5%以内。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制。大病保险出现超过合同约定的结余全部返还基本医保基金；由于城乡居民基本医保政策调整等原因给商业保险机构带来的亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

（五）提升大病保险管理服务的能力和水平。

规范资金管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，建立专业队伍，降低管理成本，提升服务效率，优化服务流程，加快结算速度，及时、合理向医疗机构支付医疗费用。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业健康保险信息系统应与城乡居民基本医保、医疗机构、各类社会救助信息系统紧密联系,建立大病信息通报制度，进行必要的信息交换和数据共享。到2016年6月30日前，各地区要实现城乡居民基本医保、商业健康保险、医疗机构、社会救助信息系统联网对接。大病承办机构应及时掌握大病患者医疗费用和治疗进展情况，发挥专业技术队伍优势，开展事中检查，规范医疗服务行为，控制过度医疗现象发生。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保人提供异地结算等服务。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。商业保险机构与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

六、强化监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生部门作为城镇居民医保、新农合的主管部门和招标人，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，以及对商业保险机构的风险防范机制，通过日常抽查、受理投诉、年度考核等多种方式进行监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同约定提高服务质量和水平，对违约行为及时处理。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，建立大病保险的准入和退出机制，依法对商业保险机构的违法违规行为加大查处力度。财政部门会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金监管。审计部门对大病保险资金的使用和管理进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。