（四）提升管理服务能力和水平

城乡居民基本医疗报销后需个人负担的合规住院医疗费用，符合大病保险条件的，由承办大病保险的商业保险机构按政策支付。具体支付操作流程按照全市统一的办法由医保经办机构和承办大病保险的商业保险机构协商制定。承办大病保险的商业保险机构应加强与基本医疗保险经办服务机构的工作衔接，组建专门负责大病保险经办服务工作的队伍，切实做好大病保险理赔接待、档案整理，参与费用审核、医疗巡查，配合处理违规等工作，维护参保人员信息安全。大病保险采取与基本医疗保险、民政医疗救助“一站式”即时结算服务，简化报账手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

商业保险机构承办大病保险获得的保险费实行单独核算，确保资金安全，保证支付能力。承办大病保险的商业保险机构要发挥风险管理、精算等优势，加大产品和服务创新力度，提供高效优质服务。

（五）大病保险结算原则

1.定点医疗机构住院医疗结算：参保人在定点医疗机构所发生的住院医疗费用实行即时结报制度。参保人住院医疗终结，个人只需缴纳自付部分费用，其余可报销的基本医疗和大病保险医疗费用先由定点医疗机构垫付，定点医疗机构向医保经办机构申报结算，承办大病保险的商业保险机构按月与医保经办机构结算。

2.符合规定转诊转院、异地务工探亲旅游等非联网医疗机构大病保险结算：参保人经批准的因转诊转院、异地务工探亲旅游等异地住院医疗的在非联网医疗机构发生的大病保险费用，应先告知医保经办机构，医保经办机构和承办大病保险的商业保险机构跟踪监督，并先由个人垫付。出院后，参保人持相关的资料到参保地医保经办机构办理基本医保和大病保险报销。

（六）加强和完善大病保险的信息化建设

各医保经办机构、联网定点医疗机构、承办大病保险的商业保险机构、民政等单位，要尽快加强和完善全市统一的大病保险的信息系统开发和建设，实现大病管理的信息对接，所需建设经费由保险公司承担。

（七）加强监督管理

1．加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门应各司其职，配合协同，切实保障参保人权益。

2．加强对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。区县（市）社会保险行政部门要会同卫生部门加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，健全定点医疗机构考核机制，定期组织对医疗机构的考核，规范医疗行为，引导合理诊疗。承办大病保险的商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源和社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。发现不合理医疗行为及医疗费用情况及时向卫生等相关部门报告并协同管理，合理控制医疗费用。