保险公司大病医保业务普遍亏损(4)

更新时间:2018-11-28 09:05作者:李天扬老师

      于海峰指出,大病医保引入商业保险机构,不是让政府出钱去购买一个保险公司的托管服务,而要放在大的医改的框架下来看,通过引入第三方保险公司,实现管办分离,加强对医疗机构的约束和管理。

      邱彬认为,控制费用需要配合医疗改革,但短期来看,医疗改革的复杂性决定了难有实质进展,目前只能做到避免一些造假情况的发生。

      不对等的合作

      保险公司一直太弱势了。朱恒鹏表示,大病医保中保险公司与政府的合作关系根本不对等,保险公司完全没有谈判能力,这是一场缺乏制约关系的利益局。供方是垄断性质的机构,面对地方政府和医保局,保险公司只能适应规则,不能参与规则的制定,面对医院和医生,保险公司更没有管控能力,只能任由摆布,甚至面对病患和保人,保险公司都没有成熟的办法实现管控。

      很多地方政府并不了解保险公司的展业成本、费用支出等,比如我们要安排团队和部分地方政府联合办公,还要开发监控医院大病治疗的系统。中国人寿的一位管理人士说。主导招投标的地方政府则一般认为,保费水平是招投标时保险公司接受的,以后即便亏损也不能把责任推给政府。

      面对亏损地方政府和保险公司各执一词,两方都有问题。大病医保的钱仍从医保大池子划拨,但很多地方政府的二次补偿并没到位,这导致医保实际补偿不足,结余是空虚的,拿不出大病医保的专项费用。

      反观保险公司,健康险在中国起步晚、市场小,又属于复杂险种,与财险、寿险等运作模式有根本性差异,保险公司准备不足,专业性不够,导致收支风险无法得到有效控制。

      目前,除香港、澳门地区外,全国目前尚有5个省(市、区)未开展大病保险业务。在当前已有尝试的多个地区,政府与商业保险公司之间,往往是在基金制和公司制之间反复博弈,寻找平衡。

      例如湛江目前的盈亏分担,确定为保险公司在3%的水平上实现保本微利,超过部分50%划入基本医保基金,超支部分则要承担50%。又如被视作改革范本的太仓,保险公司首先获得4.5%的经办服务费,在此基础上,与政府共担盈亏。

      尽管引入商业模式使激励效用大打折扣,但在不少业内人士看来,大病保险中引入商业经办的意义依然值得肯定。

      随着大病医保制度的推进,参与大病保险市场的保险公司数量在不断增加。2016年3月底,保监会批复了34家具备开展大病保险业务的保险公司,人身险公司和财产险公司各占一半。但随着医疗费用年年攀升,赔付支出不断上升,而保险公司筹资不足、控费手段有限,地方政府又未与其建立起风险共担机制,亏损面有扩大的趋势。

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