更新时间:2018-11-28 09:05作者:王新老师
控费有限
保险公司承保大病医保,一方面筹资水平低,另一方面医疗支出不断增长,大病保险收不抵支。
因此,保险公司多希望采用基金制。邱彬介绍,保险公司的收入为按照一定比例获得的经办费用,盈亏都不由其负责。目前经办费用的行业水平为3 %至5%,每100元钱保费中可提取3元至5元。此外,大病保险若有盈余,应归还居民医保基金或新农合基金,出现亏损也应从基金中重新拨付。
例如,政府缴纳100元保费,当年支出95元,剩下的5元钱将留在资金池里用于下一年支付,而不得算作公司的盈余;同样,亏损也由政府兜底,保险公司不承担责任。一位保险业内人士介绍,此种模式下,保险公司的收入则仅是管理费用。对公司来说,尽管利润有限,但风险可控。
而地方政府更希望保险产品采用公司型,由保险公司自负盈亏。北京大学政府管理学院教授顾昕指出,这是一种再保险的机制。地方社保部门作为原保险方,将大病保障的风险转嫁给保险公司,保险公司作为再保险方,通过自己的资金池二度分散风险。
公司型模式从理论上来讲,如果保险公司管理控费有力,基金结余将成为保险公司的利润收入。但于海峰指出,广西、福建多地的大病保险协议中政府占绝对强势,例如,一些协议规定,当年大病保险有盈余,保险公司可得3%至5%,而这仅够保险公司覆盖日常经办成本。但若有亏损,保险公司就要贴钱。由于医疗控费手段缺乏,保险公司面对的是难以控制的风险。
据了解,当下商业保险公司最主要的控费手段是加强核查力度,或通过影响地方政策,以限病种、限价方式控制支付风险。如北京的平谷地区,商业保险公司和政府经办机构联合办公,建立规范的操作标准,如不同级别医院的住院治疗标准、入院检查标准。保险公司对医院的违规支出进行核查,超支项目医保拒付。
据人保健康介绍,经过加强对医疗风险的管控,2016年,平谷项目的基金支出增长率为6.56%,低于全市13.4%的平均水平;扣除参合人数增长因素,人均基金支出增长率仅为4.32%。2016年,新农合基金支出1.554亿元,基金支出增长率进一步降低为0.02%,低于全市9%的平均水平,基本实现零增长。
但在更多地区却是保险公司无法对医疗机构进行干预。医疗控费与当地医疗体制和政府管理密切相关,很多保险公司的承保范围都是跟着社保的范围走,在此之外普通保险公司根本没法和医疗机构谈判。医疗体制不理顺,医保的推进就会面对很多瓶颈。朱恒鹏认为,政府还是应当给予商业保险更大市场空间,刺激竞争。政府应该扮演的是监管者角色,在医疗救济领域保基本就足够了,留下更多的补充险空间,由商业公司来操作,无论是压力、效率还是管理上,都会有根本性改变。