更新时间:2018-11-28 09:05作者:王华老师
在大病保险正式推行前,保险公司在率先试点的几个项目上已出现亏损,甚至长期未能扭亏转盈。如2006年,人保健康青岛分公司参与青岛职工医保大病保险业务,随后四年,每年为大额医疗补助金垫付资金4000万元至7000万元。
随着医疗费用年年攀升,赔付支出不断上升,而保险公司筹资不足、控费手段有限,地方政府又未与其建立起风险共担机制,亏损面必将扩大。
筹资不足
保险公司亏损,最根本最核心的问题是因为筹资水平较低。邱彬说,费用水平若能提高到8%,或者筹资水平上涨到人均40块钱,保险公司的大病保险业务盈利状况可能会改变。
筹资不足,保险业界普遍认为是不争的事实。
大病医保制度设计之时,国务院医改办针对居民医保和新农合抽取1亿人样本,测算出大病发生概率为0.2%至0.4%,即三四百万人口规模的地级市,医疗费用过20万元的个案一年不超过五例。并由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元,即可保障大病。这40元钱主要从基本医疗保险的结余里支出,不需要参保人另行支付。
2016年,覆盖10亿人的居民医保和新农合累计结余1363亿元,即人均136元钱。指出大病医保制度启动时,基本医疗保险的基金结余足够支持三年的大病医保。当结余用尽,据六部委的文件表示,会在年度提高筹资时统筹解决资金来源。
然而据对外经济贸易大学提供的资料,仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额超过50元,其他多数省份都未达到40元及格线。
一些地方政府缺乏数据精算,做出来的方案过于保守,部分地区结余又有限,结果导致现实筹资水平低于预期,北京天和保险经纪有限公司副总经理于海峰表示。
朱恒鹏说,之前演算的办法是,根据往年数据统计和案例,做大病医保的数据预算。但发病率和就诊率会变化,实际数字一定大于预算数据,有保障导致需求的增长。
除去低水平的预算外,机构间的恶性竞争也进一步压低筹资水平。大病医保招标,地方政府最看重价格和保障水平的高低,认为价格最低,保障最高 便最好。结果保险公司之间竞相压价,最初《意见》出台之时测算为40元,而现在通常为人均20元至30元钱。而科学的方案,应是根据本地区的医疗消费情况来测算筹资及保障水平。
此外,一些地方政府还要求保险公司提供数额较大的保证金,中标以后扣15%-20%,到合同履行完了再无息归还,这进一步增加了保险公司的负担。