(十五)实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准(封顶线)的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。

(十六)调整门诊药店报销比例。自2017年起，职工和居民医保参保人员在定点零售药店购药发生的门诊医药费用，报销比例分别调整为65%和50%。

五、优化职工医保个人账户管理

(十七)提升个人账户使用效能。自2016年10月起，医保经办机构按月将参保人员当月个人账户记账金额的70%划入本人社会保障卡金融账户，由参保人员自行用于补偿个人负担费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。

(十八)提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院治疗，年度内累计住院发生医疗费用超过5万元(含)的，其个人账户当年及历年余额，经本人申请可一次性提取，用于补偿个人负担部分的医疗费用。

六、推进医保付费方式改革

(十九)深入实施医保基金总额管理制度。强化医保基金预算管理。坚持公开、公平、公正原则，突出预算分配和基金清算的全面性、精确性，实行“总额预算控制、结余全部留用、超支有限分担”的管理机制。逐步构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核体系，强化工作量、满意度、个人负担率的考核。健全医保指标数据监控系统，定期向医保定点服务机构通报运行情况，引导医保定点服务机构强化成本意识，控制医疗费用过快增长。

(二十)加快推广门诊按人头付费制度。稳步实施糖尿病门诊特定病种按人头付费制度，按照单位自愿申请的原则，对具备开展基本公共卫生糖尿病健康管理条件的二级及以下医疗机构择优纳入实施范围。加快制定其他门诊特定病种、门诊慢性病按人头付费办法，成熟一个推广一个。

(二十一)积极实行住院按病种付费制度。在卫生计生部门和医疗机构不断完善临床路径管理的基础上，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，实行住院医疗费用按病种付费。对规范、成熟的日间手术，探索实行按病种付费。积极探索实行按照疾病诊断相关分组(DRGs)付费的办法。

七、强化医保管理服务

(二十二)加强医保数据库标准化建设。建立医保服务协议信息管理系统，促进医疗服务机构与医保经办机构高效履行协议。完善医保药品分类代码管理系统，建立健全医保服务机构、医师药师、诊疗科目、诊疗项目、医用材料、床位(牙椅)数量等基础数据库，按照标准化建设的要求，规范医保基础管理。