省级财政部门从大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节金。对因城镇居民基本医疗保险政策调整导致当年大病保险资金亏损的,商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损,其余部分通过风险调节金或提高下年度筹资水平等方式解决;非政策性亏损由商业保险机构承担。

七、职责分工

各省辖市、省直管县(市)在大病保险制度实施后,不得降低基本医疗保险待遇水平,按照有关规定和要求,于2015年1月1日起实施全省基本统一的城镇居民基本医疗保险政策,2015年12月31日前开始使用城镇居民基本医疗保险联网结算应用软件,为开展大病保险工作提供良好支撑。

省级发展改革部门统筹经济社会发展情况,加强对全省大病保险的工作指导。省级人力资源社会保障部门牵头制定大病保险基本政策;公开招标选定商业保险机构,并与确定的商业保险机构签订合同;加强对资金使用管理情况的审核监管。省级财政部门根据实际需要,对全省医保信息系统建设提供资金支持。审计部门加强对大病保险资金使用情况的审计。省级保险监管部门参与商业保险机构招标工作,加强商业保险机构日常业务监管和违规行为查处。各有关部门要互相配合,加强沟通协作,形成工作合力,共同推进我省大病保险工作。

八、工作要求

(一)提高认识,加强领导。开展大病保险工作是建立健全城镇居民重特大疾病保障机制的重要内容,是深化医药卫生体制改革、建立多层次医疗保障体系的重要举措,对进一步体现互助共济、促进社会公平正义具有重要意义。各级政府、各有关部门要高度重视,认真贯彻落实国家和我省关于大病保险工作的总体部署,切实把开展大病保险工作作为一项重要任务,列入议事日程,加强领导,积极协调,确保大病保险工作顺利启动,稳步推进。

(二)强化督导,规范管理。要加强督促检查,确保大病保险工作平稳推进。建立对商业保险机构的考核与奖惩机制,及时查处违法违规行为。加强各定点医疗机构服务行为监管,规范医疗服务行为,确保医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长。

(三)广泛宣传,加强引导。加大宣传力度,向参保人员广泛宣传大病保险相关政策、报销办法。要加强对定点医疗机构医务人员的大病保险政策宣传和培训,公布监督咨询电话,畅通投诉渠道,接受社会监督。2015年1月1日起按照本方案全面启动大病保险工作。本方案为试行方案,试行期间省人力资源社会保障厅及时完善相关配套政策和管理制度,并根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和大病保险资金运行情况,会同省财政厅等部门适时调整相关政策。