更新时间：2018-08-21 15:53作者：三水老师
十一、护理安全管理考评标准
| 质控级别： 级 科室： 检查人： 日期： 年 月 日 | |||||
| 敏感 指标 | 住院病人跌到/坠床发生率（%）=住院病人跌倒坠床人次/住院总床日数×100% 合格率： | ||||
| 扣分标准 | A类问题一处不合格扣5分；B类问题一处不合格扣2分；B-A类问题一处不合格扣3分；C类问题一处不合格扣1分 | ||||
| 项目 | 检 查 内 容 | 问题 等级 | 评价方法 | 检查结果 | |
| 患者腕带管理 | 1、住院就诊患者均使用“腕带”做为识别患者身份的标识；新生儿实行双腕带管理。 | B | 现场查看3名患者 | 是□ 否□ | |
| 2、腕带佩带松紧度插入1指左右为宜，不可太松和易于脱下。 | |||||
| 身份 识别 | 1、提高病人识别准确性，使用“腕带”作为识别病人身份的标识 对就诊病人实行两种以上识别方法（姓名+住院号）；急诊留观病人（姓名+ID号）。 | B | 是□ 否□ | ||
| 2、在诊疗活动、转科交接时，对患者施行两种以上识别方法（姓名+住院号）现场查看流程 | A | 是□ 否□ | |||
| 跌到/坠床安全管理 | 1、建立评估制度，对住院病人跌到坠床风险进行评估，并填写预报表（查看病人及评估表 | B | 现场查看3名患者 访谈护士 | 是□ 否□ | |
| 2、预防跌倒措施到位，降低病人跌到风险。对高危或特殊病人，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等病人，主动告知患者或家属跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌到、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、掺扶或请人帮助,床档等。 | B→A | 是□ 否□ | |||
| 3、跌倒高危患者床头、高危标识齐全。 | B | 是□ 否□ | |||
| 4、护士知晓患者跌倒/坠床紧急风险应急程序（访谈护士1人） | B | 是□ 否□ | |||
| 毒麻药品管理 | 1、有麻醉药品、精神药品等特殊药品的独立存放区域，标识清晰。 | B→A | 现场查看访谈护士 | 是□ 否□ | |
| 2、毒麻药实行专柜、专锁、专人管理，基数相符。 | A | ||||
| 3、毒麻药严格交接班登记，对使用情况有记录。 | B→A | ||||
| 高危药品管理 | 1、10%氯化钾独立存放、标识醒目。 | A | 10%KCL未独立存放不得分 | 是□ 否□ | |
| 2、高浓度、高危药品分类、定点放置，标识醒目、统一，规范管理。 | B→A | 是□ 否□ | |||
基数药品管理 | 1、口服药标识清晰，定位存放：无“三无”（无生产日期、厂家、保质期）药品。 | C | 查看现场 | 是□ 否□ | |
| 2、冰箱内无过期药品物品；需冷藏药物置于冰箱内保存，冰箱温度2-8度，每周清洁除霜无私人物品。 | B | 是□ 否□ | |||
| 3、特殊药物开启后注明开始使用日期、时间并签名，保存方法及使用期限按说明书要求,其他药按规范放置。 | C | 是□ 否□ | |||
| 项目 | 检查内容 | 问题 等级 | 评价方法 | 检查结果 | |
| 安全管理制度落实 （8项） | 1、有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）有跌倒、坠床、走失等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 | B | 查看现场 查看资料 | 是□ 否□ | |
| 2、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施，能定期召开质量追踪分析会，有记录。 | B | 是□ 否□ | |||
| 3、有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。（查看不良事件相关记录） | B | 是□ 否□ | |||
| 4、有重点环节应急管理制度，对重点环节：包括病人用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。 | B | 是□ 否□ | |||
| 5、有手术安全检查与手术风险评估制度与流程，正确记录：确保手术部位正确、操作正确、病人正确 | B→A | 是□ 否□ | |||
| 6、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。 | B | 是□ 否□ | |||
| 7、严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件：每百张床位年报告≥10件。 | B | 是□ 否□ | |||
| 8、学生、进修生实习期间，无护士执照者、延期未注册者、执业地点未变更的护士，均应在注册护士的指导下进行工作，并严格执行《护士条例》相关规定。（查相关人员1人） | B→A | 是□ 否□ | |||
| 诊疗安全 （4项） | 1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。对于住院病人，应由医师下达医嘱，护士按照规范实施发药，确保给药安全。（现场查看或访谈护士） | B→A | 现场查看 查看资料 访问病人 访谈护士 | 是□ 否□ | |
| 2、对护理实施护理相关操作、特殊诊疗（如化疗）或输血，使用血液制品、贵重药品、耗材等时向病人或其近亲属、授权委托人说明，应履行书面知情同意手续。（访谈患者） | B | 是□ 否□ | |||
| 3、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达口头医嘱应及时补记。非紧急情况下不可执行口头医嘱（现场查看抢救用药记录本或访谈护士） | B→A | 是□ 否□ | |||
| 4、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录病人识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（查看资料、访谈护士） | B | 是□ 否□ |