（二）保费的交付

中标商业保险机构应与设区市招标人在大病保险合同中明确约定，由投保人于大病保险合同签订一个月内，以合同签订当月参保人数为基数，按年、足额、一次性向商业保险机构划转保费。目前，保费暂由大病保险试点县（市、区）向商业保险机构划转，实行新农合设区市级统筹后，由设区市直接向商业保险机构统一划转。年内新增参保人员，投保人应及时申报名单，按统一标准划转保费。

商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（三）风险调节机制

1、商业保险机构应加强大病保险业务成本核算管理，严格区分专属费用和共同费用，合理认定费用归属对象，据实列支经营大病保险所发生的费用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原则，在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率。各设区市可针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。

（四）违约责任

建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。因违反合同约定或发生严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

六、承办服务

（一）承办和管理力量

承办大病保险的商业保险机构应按规定配备承办和管理力量，包括大病保险经办服务和定点医疗机构监管人员，具体标准如下：每市市级专职人员不少于8名，每县（市、区）县级专职人员不少于6名，每县（市、区）乡级专职或兼职人员不少于所辖乡镇数的50%。

承办大病保险的商业保险机构与市级、县级新农合经办机构采用合署办公的形式，设立服务窗口，开展大病保险的管理与服务工作；在定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。

（二）理赔结算

商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。建立大病保险结算信息系统，与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通，实行大病报销即时结算。原则上，单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务；市内多次住院累计费用符合起付规定的，商业保险机构应在自申请之日起15个工作日内全部补偿到位；对市外异地就医患者，自申请之日起25个工作日内完成结算服务。