（1）市内合规医疗费用是指参合人在市、县、乡级定点医疗机构住院，住院期间实际发生的、合理的医疗费用作为合规医疗费用，设区市可规定不予支付的事项。

（2）市外合规医疗费用是指参合人在省级定点医疗机构、非定点医疗机构住院，住院期间发生的可报费用作为合规医疗费用。

（3）按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。具体如下：

恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入合规医疗费用范围。

耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。

慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，纳入合规医疗费用范围。

（三）保障水平

新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后（农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行），个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分，补偿比例不低于50%；5万元以上至10万元部分，补偿比例不低于60%；10万元以上部分，补偿比例不低于70%。

大病保险年封顶线不低于25万元。

四、招投标管理

（一）招标管理

设区市卫生、财政部门按照国家、省有关政策规定，制定本市的新农合大病保险招投文件；由设区市卫生行政部门负责通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构；县（市、区）不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。

原则上各设区市按照有关规定统一招标择优选择一家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作。为平稳试点，各设区市要在已经承办了城镇职工或城镇居民大病保险的商业保险机构中，通过政府招标选定一家商业保险机构承办新农合大病保险。

（二）商业保险机构基本准入条件

承办大病保险的省级分公司必须具备以下基本条件：

1、总公司具有大病保险经营资质；

2、总公司批准同意开展大病保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等支持；