贵家长：

　　为保证你的孩子校外租房住宿时的人身安全，学校特制定本责任书，请你及你的孩子认真阅读并按要求去做：

　　一、校外租房住宿学生需由家长(监护人)陪伴照顾，不能让学生在校外单独租房。

　　二、家长(监护人)要经常关心学生的食宿条件和安全管理设施设备，发现问题，及时向房东提出，并督促改进，防止因管理不善引发安全事故。

　　三、家长(监护人)要经常和房东、班主任取得联系，及时反映学生在校外住宿动态，以便共同教育。

　　四、家长(监护人)要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。

　　五、放学后按时回租住房，未经家长允许不到同学家串门，或在校外逗留。

　　六、学生校外租房属个人自愿行为，在租住期间，若出现安全责任由学生家长本人负责，与学校无关。

　　班级 班主任签字：

　　××中学

　　××××年××月××日