医保新政不再让参保居民为高额医疗费用发愁

医保新政调整了大病保险的分段报销比例，这对广大参保居民来说是一个重大利好消息。也就是说，在一个保险年度内，个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。大病保险起付标准依次从“三个目录”内的自付费用、《药品目录》外的合规药品费用中计算。超过大病保险起付标准的，且符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付，这其中，起付标准在0至2万元(含)的，支付比例在50%;2万元至10万元(含)，支付比例在60%;10万元至20万元(含)，支付比例在70%;20万元以上的支付比例在80%。而超过大病保险起付标准的且《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。此外，一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

举例来说，江某是我市城镇居民医保参保人员，去年一年医疗总费用高达90万元。而医保统筹基金报销支付3万元，大额商业医疗救助支付17万元，个人自付金额也多达55万元，另有符合规定的自费药品费用15万元(排除11项不纳入大病保险合规医疗费用的自费费用)。如果按照老政策只能对个人自付金额55万元纳入大病保险范围，补偿金额为34.45万元，而上述自费药品费用15万元则完全由病人自己负担，大病保险不予报销。

在适用新政策后，不但将个人自付金额55万元纳入到了大病保险范围，还将符合规定的自费药品费用的15万元也纳入到大病保险，予以二次补偿。因此，上述费用中新政策规定大病保险应补偿金额分别为个人自付额的补偿金额37.9万元和合规自费药品费用的补偿金额7.5万元，合计报销补偿45.4万元。因此，相比之下，新政策比老政策多补偿了10.95万元。

专家提醒：11项不纳入大病保险合规医疗费用需掌握

在医保新政中，有11项不纳入大病保险合规医疗费用，它们分别是：城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用;城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分;应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用;因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外);在非医保协议医疗机构发生的医疗费用;各类器官、组织移植的器官源和组织源;《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用;各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间另行购买的药品费用;经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用;美容、保健项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;统筹地区规定的其他不列入合规范围的医药费用