第六条合规医疗费用是指实际发生的合理医疗费用。具体包括：在定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》《四川省新型农村合作医疗用药目录》的医疗费用;实施按病种付费的，在物价部门核定病种收费价格范围内的实际医疗费用;对部分重特大疾病，经省人力资源社会保障等部门确定的病种及其临床治疗必需的医疗费用。

第七条大病保险根据参保城乡居民个人负担的合规医疗费用高低实行分段按比例赔付，不设置最高支付限额。具体分段为：参保城乡居民一个自然年度内累计个人自负的合规医疗费用在大病保险起付标准以上至2万元(含2万元)的，2万元以上至5万元(含5万元)的，5万元以上至10万元(含10万元)的，10万元以上的。其分段赔付比例通过招标确定，经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，实际赔付比例不低于50%。对参保城乡居民享受大病保险赔付后当年再次发生的自负合规医疗费用，按一个自然年度内个人累计自负合规医疗费用相应赔付比例计算赔付额，减去已赔付金额后再进行赔付。

第四章　大病保险承办方式

第八条城乡居民大病保险以市为投保单位，由市医疗保险经办机构统一为全市参保城乡居民投保。

第九条　大病保险由市人力资源社会保障局作为招标人，通过公开招标的方式在市内确定具有开展大病保险业务资质的商业保险机构承办全市城乡居民大病保险业务。

(一)规范投标，严格准入。合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例(或筹资标准)、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。

(二)遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%比例返还医保基金;实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金;实际净赔付率高于100%时，医保基金分担比例不超过50%，具体比例通过招标确定，超过110%以上的亏损额，医保基金不再分担。