安康市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）

为进一步完善我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高参合患者大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫的突出问题。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）及我省有关文件要求，结合我市实际，制定本方案。
　　一、基本原则及目标
　　（一）基本原则
　　1.坚持以人为本，统筹安排。着力维护人民群众健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题。加强制度衔接，形成合力，不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。
　　2.坚持政府主导，专业承办。政府负责大病保险的基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　3.坚持责任共担，持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医保筹资能力及医疗消费水平相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
　　4.坚持收支平衡，保本微利。大病保险实行专账管理、独立核算，当年基金收支基本平衡，合理测算筹资标准及保障水平，稳妥起步，规范运行，保障资金安全，保险机构保本微利。
　　（二）目标
　　全面开展新农合大病保险工作，在基本医疗保障制度的基础上，对农村居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。不断健全完善覆盖农村居民的市级大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥服务保障功能，农村居民医疗保障水平得到显著提升。
　　二、筹资机制
　　（一）筹资标准。结合我市新农合筹资能力、大病医疗费用和基本医疗补偿水平等因素，2016年新农合大病保险筹资标准为参合人员每人每年25元。根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素,适时调整新农合大病保险的筹资标准。
　　（二）筹资来源。根据确定的筹资标准，大病保险资金从各县区新农合基金中统筹，参合人员不再另行缴费。当年3月底前由各县区将资金上解到市级新农合大病保险财政专户。
　　（三）统筹层次。新农合大病保险实行市级统筹，统一标准、统一实施、统一管理，提高基金抗风险能力。
　　三、保障内容
　　（一）保障对象。参加我市新农合全额缴费的参合人，均纳入新农合大病保险保障对象（农村新生儿出生当年，随参加新农合母亲享受基本医保及大病保险待遇，自第2年起按规定缴纳参合费用）。
　　（二）保障期限。新农合大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。
　　（三）保障范围。新农合大病保险的保障范围与新农合基本政策相衔接。全市新农合参合人因住院治疗发生高额医疗费用，在新农合基本医疗按政策补助后，需个人负担的合规医疗费用达到大病保险补偿条件和标准的，给予大病保险补偿。
　　（四）保障水平。新农合大病保险补偿起付线标准为1万元。超过起付线标准的个人自付住院合规医疗费用部分，分段按比例补偿。补偿比例为：1万元至2万元（含）补偿50%，2万元至3万元（含）补偿60%，3万元至5万元（含）补偿70%，5万元至10万元（含）补偿80%，10万元以上补偿90%，封顶线为30万元。
　　（五）保障方式。新农合大病保险补偿采取单次结算和年度累计结算两种方式。参合人享受新农合基本医疗补助后，单次住院的合规个人自付费用达到大病补偿标准时，即可办理大病保险补偿。参合人员当年多次享受新农合基本补助后，累计自付住院合规医疗费用达到大病补偿标准的也可办理大病保险补偿，合规自付费用和起付线不重复计算。
　　四、承办方式
　　（一）承办主体。采取公开招标方式向商业保险机构购买新农合大病保险服务。由市卫计局牵头，市财政、医改、金融办等部门参与，通过政府招标选定一家承办大病保险的商业保险机构。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员；能够实现大病保险业务单独核算。市卫计局会商市财政局、金融办统一制定招标准入条件和合同范本。招标结果报市政府审定后，市卫计局与中标保险公司签订承办合同。
　　（二）规范招标。全市新农合大病保险应当按照公开、公平、公正的原则，规范开展招标工作。招标内容主要包括大病保险的具体筹资标准、补偿比例、管理费率、配备的承办和管理力量等内容。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险。
　　（三）合同管理。承办合同应明确双方责任、权利与义务，合同期限原则不低于3年。商业保险机构应按照大病保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险。按收支平衡、保本微利的原则，商业保险机构管理成本和盈利率总体控制在当年新农合大病保险实际赔付资金总额的3%以内，相关资金由市财政承担。因违反合同约定,或发生其他严重损害参合人权益的情况,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。
　　（四）保险服务。商业保险机构要加强经办服务,全程配合新农合经办机构开展大病保险各环节工作。要配备专业队伍，提供“一站式”即时结算服务,简化报销手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参合人提供异地结算等服务。商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本，提升服务效率,加快结算速度,依规、及时、合理向保障对象支付大病保险补偿费用。
　　五、监督管理
　　（一）规范资金管理。按照“收支平衡、保本微利”的原则，加强对新农合大病保险资金监管，大病保险基金实行专户、专账、封闭运行。由市财政局、市卫计局制定新农合大病保险基金管理办法。大病保险基金由市财政局按年度筹措到市级大病保险财政专户，按大病保险合同约定，按期、及时、足额向商业保险机构拨付大病保险保费。大病保险承办机构要严格按照财政、卫计部门确定的管理办法加强大病保险资金管理，对大病保险保费实行单独核算，直补到户，确保资金安全，保证偿付能力。审计部门按规定定期进行审计，确保基金安全。
　　（二）加强承办监管。各相关部门要各负其责,协同配合,切实保障参合人权益。市卫计局要以资金使用效益和参合人满意度为核心，制定新农合大病保险考核办法，联合财政等有关部门加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。市医改办要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。市金融办要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。相关部门和商业保险机构要切实加强参合人个人信息安全,防止信息外泄和滥用。市、县区新农合经办机构要建立投诉受理渠道，通过日常抽查等方式进行监督检查，督促商业保险机构履约尽责，发现问题及时报告处理。
　　（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。相关部门和医疗机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫计部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫计部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。
　　（四）健全社会监督机制。大病保险经办机构要将与承办机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，接受社会监督。市、县区新农合经办机构和大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。
　　六、实施步骤
　　（一）政策制定阶段。出台实施方案，招标确定承办商业保险机构并签定承办合同，12月底前完成商业保险机构招投标工作。市卫计局、市财政局、市医改办、市金融办等部门研究制定相关配套政策，解决基本医保与大病保险政策、数据信息衔接等问题，并落实大病保险资金。
　　（二）启动时间。2016年1月1日启动实施全市新农合大病保险工作。
　　七、保障措施
　　（一）提高认识，加强领导。各县区政府和市、县区相关部门要充分认识开展大病保险工作的重要性，精心谋划，周密部署。要充分发挥市新型农村合作医疗领导小组职能作用，建立由卫计部门牵头，市发改、医改、财政、民政、金融办等部门共同参与的大病保险协调推进工作机制，健全完善新农合大病保险监督管理机构，按照职责分工，细化配套政策，加强沟通协作，形成工作合力，确保大病保险工作稳步、持续推进。
　　（二）完善机制，有效运行。不断健全完善行业监管、社会监督和部门联动的全方位大病保险管理机制，做好跟踪分析、监测评价等工作，每年定期对大病保险工作进展和运行情况进行评估、总结，及时发现和解决存在问题，确保大病保险工作深入推进。加大查处力度，杜绝无故拒绝赔付、恶意医疗行为和费用以及经办管理部门权力滥用等行为，保障大病保险从制度设计到补偿赔付的科学规范、公开透明，保障群众更多受益。
　　（三）做好宣传，营造环境。相关部门和商业保险机构要加强大病保险政策宣传解读和经办人员的业务培训,使群众广泛了解政策，理性对待疾病。要密切跟踪、分析舆情，增强大众的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会氛围。