三、填写《规定病种门诊治疗备案申请表》，并经户籍所在地村(社区)证明并盖章。

门诊专用病历使用须知

《规定病种门诊专用病历》是对符合规定病种诊断标准的参保对象发放的专用病历。参保人自发证之日起享受规定病种门诊报销待遇。

就诊事项：参保人在自己定点的医院门诊时，需持专用病历和本人医保卡、身份证实名就诊使用。就诊时，参保患者应要求医师在专用病历上详细记录诊治及处方、用法用量等情况，属于规定病种门诊报销范围的医疗费用可予报销。

报销事项：规定病种患者的特定门诊医疗费用，在本市定点医院就诊的，在医院结算时直接刷卡报销;在市外定点医院就诊的需携带相关材料至市城乡医保中心办理报销手续。当年的规定病种门诊报销必须在当年内办理报销;超过次年第一季度末的，不予报销。

规定病种门诊费用报销材料：门诊收据原件(含项目清单)、详细就诊记录的门诊病历、患者身份证、医保卡、代办人身份证、专用病历。有中草药的需附详细清单、有特殊药品的需附相应检验报告。

注意：专用病历中无就诊记录，以及超范围、超剂量的门诊医疗费用，不予报销。规定病种门诊用药的处方量可放宽至一个月。

定点医院：规定病种患者需自行选定一家定点医院进行诊治，如有调整变更，须到市城乡医保中心办理手续，但一年内不得超过2次。在非定点的规定病种医院就诊的门诊医疗费用，不予报销。

年度检验：恶性肿瘤放化疗、糖尿病综合症、重大器官移植术后抗排异治疗、苯丙酮尿症患者在一个年度审批周期后(审批日期起的一个周年)须再次备案认定;其他规定病种在备案后连续18个月无治疗记录的，须再次备案认定。认定时需提交参保人专用病历、身份证原件、医保卡原件、一寸正面近照1张、代办人身份证原件。