信息化控费是未来的必然趋势。而信息化系统建设,正是国内医保控费的真实市场所在。

川财证券研究员赵永超介绍,从医保系统的信息化发展进程来看,医保信息化大致可分成四个阶段:第一阶段是医保系统的建立期,大体从1998年到2003年。这一期间,各地根据城镇职工医疗保险政策开始逐步建立各自区域的医疗保险体制,从组织架构和资金统筹上完成初步的医保体制。这一时期尚是初建期,还谈不上信息化。第二阶段是金保工程的建设期,大体从2003年到2007年。随着我国各地社保系统的建立,管理上需要一个自上而下的信息化系统。2003年8月,国务院正式批准建立金保工程,医保信息化建设开始起步。第三阶段是医保体制取得阶段性成功的时期,大体从2007年到2012年。这一期间,随着“新医改”的推进,医保覆盖率和支付标准的逐步提高,医保逐步承担起我国医疗系统重要第三方支付的角色,医保支付占医疗总费用的比例从20%左右逐步提高到35%,医院收入中医保占比从之前的20%左右逐步提高到50%左右。这一阶段为信息化建设准备了客观条件。第四阶段是医保控费系统的建立期,大体上可能是从2013年到2016年。

“医保控费信息化的建设具备承上启下的重要意义。我国下一步医疗卫生改革的方向就是医疗、医药、医保‘三医联动’的方式,而‘医保’是撬动整体医疗体制改革的杠杆。”赵永超介绍,以建立医保控费信息化系统为切入点,可以对医院各方面费用、医生诊疗行为、医生处方行为等进行有效的数据分析和监控,为各项医疗体制改革提供数据基础。

医疗IT企业迎契机

目前,各地医院正在快速推进医保控费系统建设,以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务开展正拉开序幕。

业内预计,2016年将成为省级医保控费平台密集落地之年。江苏、浙江、上海、山东、山西等多个省市已经与卫宁软件开展相关控费项目建设和应用;万达信息承建的上海市医疗保险“医疗服务和费用监控系统”即将上线,此前宁波市医保控费系统已上线,浙江省阳光医保智能审核系统也已中标;海虹控股PBM(医药福利管理)业务已经在全国数十个省市医保局运营;东华软件董事长薛向东也对外称,该公司研发的医院端控费系统已经在医院落地,正在大力推广。

海虹控股可谓中国PBM业务的先驱,其2009年开始牵手美国ESI集团,力图将PBM业务引入中国市场。海虹控股也因此被市场称为“中国医保控费第一股”。

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