6、为什么要设立补偿封顶线?

　　答：任何保险的保障能力都是有限的，所以新农合分年度分类别设立了不同的补偿封顶线，像2016年的补偿封顶线如下：一是生病住院(含特殊慢性病门诊)基本补偿封顶线为26万元;二是大病二次补偿封顶线8万元;三是非他方责任外伤住院补偿封顶线5万元;四是预警医院补偿封顶线1万元;五是普通慢性病补偿封顶线3300元;六是正常分娩定额补偿500元;七是门诊统筹补偿封顶线45元(家庭成员可共同使用);八是乡村门诊一般诊疗费每次5-8元、县级医院门诊诊察费每次33-38元。由于我县还有100多个病种纳入了补偿不受封顶线限制的按病种付费项目，理论上补偿可以突破封顶线，如2016年下仓镇望墩村李屋组13岁患者方某，因8次住院有2次执行按病种付费，最终50.36万元的医药费，获得补偿38.05万元，远远超过了基本补偿与大病二次补偿封顶线之和34万元。

7、什么是按病种付费?

　　答：医院传统方式是按项目付费，这样导致一些医院通过多用药、多检查、多上项目、延长住院日等措施增加收入，损害患者利益，也不可控地蚕食医保基金。2016年开始，我省逐步实行按病种付费支付方式改革，即通过打包限定每一个病种的费用额度与基金支付额度，患者只要按实际发生额的固定比例支付。其优点包括以下几方面：一是不设起付线;二是药品不受用药目录限制;三是补偿不受封顶线限制;四是促进医院自主控制费用(医院费用节约可阳光创收，超支部分则要承担大头责任);五是减轻患者筹措医疗费用压力(患者只要预交个人支付比例的份额，如14岁以下儿童白血病异体基因移植定额28万元，患者个人支付比例是10%，所以预交金为2.8万元，待出院时再按实际发生额度的10%多退少补);六是实际报销比例高，患者承担少。

　　按病种付费是患者、医院、医保基金三方受益的改革新政，当前存在的问题是医院通过门诊购药、分解住院、超支后退出按病种付费模式，逃避打包付费责任，监管压力较大。希望农民朋友学习政策，敢于维权，合力治理医院投机行为。(具体病种可查看有关公告)

8、为什么要设立起付线?

　　答：住院起付线是我省综合医院级别、医疗费用、可报费用比测算起付基数，原则上一院一年一个标准，并通过省级新农合管理平台在全省范围内统一执行，目的是防止小病挂床住院、过度医疗、引导患者流向并促进医院自主控费。2016年省外定点机构执行起付线1500元，其他公立医院统一执行1800元，规范民营医院统一执行3000元，省预警医院统一执行4000元且每年仅报销一次。