东莞社会基本医疗保险常见问题(3)

更新时间:2018-11-28 09:21作者:王华老师

      不能。这种情况发生的基本医疗费,先由参保人垫付,就医后30天内参保人凭下列资料返回本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续:医疗收费收据原件、门诊病历复印件、医疗收费明细清单(或门诊处方)复印件、检查及化验结果报告复印件、社会保险卡及身份证等有关资料。

    35.门诊医疗费报销有哪些规定?

      参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用,按以下规定处理:

      ①使用我市社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围(以下简称社区门诊用药范围)内的药品,并严格掌握药量。门诊急性病一般不超过三日量,慢性病一般不超过七日量,特定门诊一般不超过一月量,其中静脉用药不超过一日量;

      ②使用东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以下简称诊疗项目和医疗服务设施范围)内诊疗项目或医用材料的,单项费用120元以内(含120元,下同)的部分由统筹基金按规定支付;

      例如:A参保人使用某项医用材料单项费用为100元,则该项可报100*60%=60元;B参保人使用某项医用材料单项费用为150元,则该项可报120*60%=72元

      ③使用中草药方剂的,每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付;

      ④超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围外的药品和诊疗项目等发生的费用,由参保人自付。

    36.指定门诊就医点设备故障或其他原因无法办理电脑结算时,参保人能不能办理现场报销手续?

      可以办理。因设备故障等原因不能在指定门诊就医点办理电脑结算的,指定门诊就医点收费处经办人按医疗保险政策规定手工计算出参保人个人支付金额及社保记账金额后,手工填写门诊收费收据(发票)一式三联,现场收取参保人个人支付金额,完成报销手续。

    37.参保资料不明确,无法在指定门诊就医点或本镇(街)定点社区卫生服务中心办理现场报销时,应怎样处理?

      因欠费或与社保系统中姓名不符等参保资料不明确、不能在定点社区卫生服务机构现场办理报销手续的,医疗费先由参保人垫付,收费处经办人在门诊收费收据(发票)第一联背面写明原因,并加盖医疗保险专用章后,将门诊收费收据(发票)第一联交参保人。

      经社保部门确认可以享受医保待遇的,参保人凭门诊收费收据(发票)第一联、门诊病历、医疗收费收据明细清单(门诊处方复印件)、转诊告知单(仅限转诊患者)、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡和身份证等有关资料到本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续。

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