更新时间:2018-11-28 09:20作者:李一老师
为规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,各类医疗保险经办机构均委托专业、独立的第三方机构对医疗费用支出进行审核监督。例如,雇员健康保险制度委托医疗费用审核和支付基金会审核,国民健康保险制度委托国民健康保险团体联合会审核,在第三方机构审核通过后,有关情况再送参保者所属的经办管理机构审核,最后根据有关规定向医疗机构付费。
日本医疗保险制度改革新动向
随着人口老龄化以及宏观经济环境的变化,特别是2008年以来全球金融危机的冲击,日本医疗保险制度逐渐暴露出一些问题,主要是医疗费用特别是老年人口医疗费用快速上涨,医疗保险基金支付压力急剧增大,国家财政负担不断增加。为应对挑战,日本多次提高保险费率,但由于经济持续不景气,在扩大医疗保险收入方面的空间越来越小,目前改革主要集中在控制医疗费用支出上。
一是对老年保健制度进行改革。老年人口发生的医疗费用是医疗保险基金支出增长的主要来源,为解决这一问题,日本将老年保健制度覆盖对象年龄提高到75岁,随后又针对75岁以上老年人建立高龄者医疗制度,将其医疗保险结算从一般医疗保险结算中独立出来,以更好地控制费用。另外,适当提高自付比例,65岁至74岁的老年人口的医疗费用的自付比例从10%提高到20%,其余部分费用则由政府补贴,以及其他医疗保险制度根据参保人数进行财务调剂。二是建立医疗机构分工制度,改革医疗价格机制。明确医院和诊所功能,积极推进大病上医院、小病到诊所的分工制度,提高医疗资源使用效率。改革就诊付费机制,实行包干付费,就是按照疾病类型规定付费总额,实行一揽子付费,控制患者医疗次数,延长医生对单个患者诊断时间,确保医疗质量。三是推广使用普通药物。除非医生在诊断时明确反对,普通药物可以作为处方药,尽量控制药品费用。
这些节流措施对约束医疗开支起到一定的作用,但也受到人们的健康观、疾病谱变化等因素的制约。从根本上看,解决上述问题还是要靠制度结构改革。以国民健康保险制度为例,作为参保人数最多的医疗保险制度,主要覆盖非工资性收入人群,这部分人收入低、年龄结构偏老,占据了日本政府对医疗保险补贴的绝大部分,而且统筹范围较小,导致基金财政条件很不稳固,抗风险能力较低。因此,以都道府县为单位,对市町村间的国民健康保险进行整合,扩大组合范围,成为日本医疗保险制度改革重点之一。但由于涉及日本的自治决定权以及财政体制等众多问题,这项改革的推进难度较大,有关进展还需进一步观察。