医疗保险稽核工作汇报(3)

更新时间:2018-10-09 18:16作者:李一老师

    2、不断加大医疗费用支出的监管,使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中,我们具体做到五点:一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求各定点医院,一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到:西药80、中成药50;二是门诊处方均值不得大于50元以上,单张处方不超过80元;三是大处方量应控制在20以内;四是大型检查阳性率要大于65;五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上;六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。

    加强市场竞争,引进各类医疗机构,对符合医疗保险规定的各类医疗机构,一视同仁,不分民营私营,只要符合定点要求,一律准入,从而达到加强竞争,降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通,对严重违规和屡次违规的定点机构,严格处罚,直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,组织专人,定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。

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