〔逐项列示存在扣分情况的评价指标、评价要点、扣分分值及扣分原因〕

二、特别说明项

(一)特别说明情况

本单位(部门/部门所属单位)内部控制出现问题，导致单位在经济活动中〔发生重大经济损失/引起社会重大反响/出现经济犯罪〕，特将相关情况说明如下：

〔具体描述发生的相关事件、影响及处理结果〕

〔如本单位(部门)未发生相关事件，填写“未发生相关情况”〕

(二)补充评价指标及其评价结果

本单位(部门/部门所属单位)根据自身评价需求，自愿将〔填写补充评价指标名称〕等补充评价指标纳入本次内部控制基础性评价范围。现将补充评价指标及评价结果说明如下：

〔具体描述各个补充评价指标的所属类别、名称、评价要点及评价结果等内容〕

三、内部控制基础性评价下一步工作

基于以上评价结果，本单位(部门)将〔描述与存在扣分情况的评价指标及评价要点相关的管理领域〕等管理领域作为2016年内部控制建立与实施的重点工作和改进方向，并采取以下措施进一步提高内部控制水平和效果:

〔逐项描述拟采取的进一步建立健全内部控制体系的工作内容、具体措施、工作责任人、牵头部门、预计完成时间等〕

单位主要负责人：〔签名〕

〔单位签章〕

XX单位

2016年XX月XX日

内部控制工作的经验+做法及取得的成效

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