尊敬的 老师 ：

　　本人： 学号： 班级： 寝室号： ，

　　本人电话 父母电话 ，需周末离校，时间为 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已将请假情况告知家长，同时知晓学校的相关规定和节假日的安全注意事项，本人承诺严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行集会等活动。在此期间发生的安全事故责任自行承担，请老师批准!

　　年 月 日 辅导员签署意见：

　　离校期间安全提示：

　　注意自己人身财产安全;遵守交通规则，不乘坐不具备营运资质的交通工具;注意饮食卫生;不到水库、塘坝、河流、湖泊等游泳;

　　学生本人存根联：

　　本人： 学号： 班级： 寝室号： ，

　　本人电话 父母电话 ，需周末离校，时间为 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已将请假情况告知家长，同时知晓学校的相关规定和节假日的安全注意事项，本人承诺严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行集会等活动。在此期间发生的安全事故责任自行承担，请老师批准!

　　年 月 日 辅导员签署意见：

　　离校期间安全提示：

　　注意自己人身财产安全;遵守交通规则，不乘坐不具备营运资质的交通工具;注意饮食卫生;不到水库、塘坝、河流、湖泊等游泳;

　　寝室存根联：

　　本人： 学号： 班级： 寝室号： ，

　　本人电话 父母电话 ，需周末离校，时间为 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已将请假情况告知家长，同时知晓学校的相关规定和节假日的安全注意事项，本人承诺严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行集会等活动。在此期间发生的安全事故责任自行承担，请老师批准!

　　年 月 日 辅导员签署意见：