更新时间：2018-12-02 13:45作者：才子老师
本人系 级 专业 班学生 ，因 原因请假 天，前往 ，请予批准。
本人住在 号 宿舍， 手机：
宿舍电话：
本人家庭所在地为
家庭电话： ，家长手机：
目的地详细地址： 目的地电话： ，
负责人手机：
离校时间： 年 月 日 ： 交通工具及车次：
返校时间： 年 月 日 ： 交通工具及车次：
| 是否批准 | 辅导员签字 | ||
| 是否批准 | 学院负责人签字 | ||
| 是否批准 | 学校签字 |