户主姓名

性别

年龄

家庭人口

家庭月

人均收入

身份证号

是否为残疾人

残疾证

号码

保障类别

□散居五保户□低保户

□贫困残疾人家庭□国家重点优抚对象□革命烈士

□一般贫困户

保障证号码

（革命烈士证号）

优抚对象类别及证书号码

家庭详细地址

房屋性质

□私房□租房□借住房□其它

房屋结构

□砖混□砖木□土坯□其它

房屋状况

□严重破损房□部分严重破损房□一般破损房

房屋面积（平方米）

需维修面积

（平方米）

一卡通账户名称

账号

村委会评议意见

经调查和村委会评议，上述情况属实。根据其本人意愿和实际情况，建议资助其维修住房，如作为补助对象，我们将督促其按质按时完成施工任务。

单位（盖章）

调查人：村主任：年月日

乡镇审核意见

经调查和评审，上述情况属实，建议补助其维修住房。

单位（盖章）

调查人：乡镇领导：年月日

县级农村危房改造领导小组审批意见

经调查、审核，上述情况属实。经研究同意其对房屋进行维修，共安排危房改造补助资金元。

单位（盖章）

调查人：县级领导：年月日