七、补偿规定

(一)补偿时限

1.享受待遇时限：2015年1月1日起至2015年12月31日止。中途参合对象经确认后，次月起享受新农合待遇。

2.医药费发票零星报销受理时间：2015年2月1日起至

2016年1月10日止，跨年度住院发票须在出院当年度内办理报销，逾期不报，视作自动放弃。

(二)补偿程序

合作医疗补偿费用统一由区合作医疗事务中心负责协调并拨付。

实行实时结算的合作医疗费用，原则上不再另行报销，补偿经费由定点医疗机构垫付后由区合作医疗事务中心和定点医疗机构结算;未实行实时结算的合作医疗费用由参合对象回所在镇社区事务受理服务中心合作医疗进行补偿。

(三)提供资料

实时结算：参合对象就诊时必须携带“门急诊就医记录册”和“社会保障卡”(外省市农业户籍参合对象持合作医疗保障卡);如前往上海市公共卫生临床中心住院者以及持合作医疗保障卡人员需前往所在镇社区事务受理服务中心合作医疗办理“住院登记回执单”。

事后报销：参合对象报销时必须提供社会保障卡、原始医疗费发票、门急诊就医记录册、费用清单、出院小结、投保人农村商业银行卡等。

八、基金监管

(一)基金分配

当年基金和区历年结余基金全部纳入市财政新农合基金专账统一管理。基本医疗基金(85%)按区县核算使用，用于基本医疗费用补偿。风险金(10%)及中央财政补助资金作为市级共济基金，用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。大病保险基金(5%)划拨商业保险机构，用于大病医疗费用二次补偿。历年结余基金按区县核算使用，用于弥补当年市级统筹基本医疗基金超支。

(二)监管机制

1.审核制度：所有合作医疗补偿费用均实行网上和事后审核制度。

2.监督管理：参照《上海市基本医疗保险监督管理办法》(2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布)文件精神

执行。

(三)制度管理

1.建立考核制度

加强服务工作的监督和考核，对区内定点医疗机构、各镇(金山工业区)社区事务受理服务中心合作医疗的考核按照当年新农合考核标准进行考核。

2.建立基金风险分担机制