更新时间：2018-06-05 17:06作者：王新老师
| 学生本人情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | |||||||||||||||||||
| 学院 | 班级 | 学制 | |||||||||||||||||||||
| 学号 | 政治面貌 | 入学前户口 | □城镇□农村 | ||||||||||||||||||||
| 身份证号码 | 家庭人口数 | ||||||||||||||||||||||
| 毕业学校 | 个人特长 | ||||||||||||||||||||||
| 孤残 | □是□否 | 单亲 | □是 | 烈士子女 | □是 | ||||||||||||||||||
| 家庭信息 | 家庭地址 | 邮政编码 | |||||||||||||||||||||
| 学生在校联系电话 | 家庭联系电话 | ||||||||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与本人关系 | 工作（学习）单位 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||||||||||||
| 影响家庭经济状况有关信息 | 家庭人均年收入＿＿＿＿＿（元），家庭人均月收入＿＿＿＿＿（元）。学生本学年已获资助情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本学年缴费情况：①□未缴学费□已缴学费＿＿＿元 | ||||||||||||||||||||||
| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门信息 | 通讯地址 | ||||||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 当地最低生活保障 | ||||||||||||||||||||||
| 经办人姓名 | |||||||||||||||||||||||
| 经办人办公联系电话 | ＿＿（区号）＿＿＿＿＿＿＿＿ | ||||||||||||||||||||||