更新时间:2018-12-20 20:25作者:才子老师
(1)病历书写是医疗质量管理的重点,医务科也始终严抓病历质量管理不放松,不断强调病历书写的重要性。针对我院病历质量中存在的顽疾,借鉴上级医院的管理经验及模式,于9月出台了《病历质量奖惩管理规定》,明确了重大缺陷病历、不合格病历的判定标准,调整了处罚金额及方式,加大了带组医师对病历内涵质量的管理,对加强科内质控工作起到了较好的作用,使二级质控网络发挥应有的作用。医务科也加大对运行、终末病历质量的监控力度,工作日通过网络对运行病历书写的及时性、规范性进行抽查,若发现未及时书写病历的,电话通知责任医师;不定期对运行病历进行检查,对环节病历进行现场点评,重点检查执业医师签名及知情告知情况。组织专家对终末病历进行检查,重点为病历内涵质量。所有检查采取书面反馈、与责任人个别沟通、科室现场反馈等方式,提高了整改的强度及可操作性。我科共抽查运行病历1496余份,甲级率97.4%,其中乙级病历10份、丙级3份;抽查终末病历1646份;甲级率:98.3%;其中丙级病历14份、乙级病历14份。查出的问题有:现病史过简,未突出鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征;首程病例特点归纳、提炼不够,有复制现病史现象;鉴别诊断无针对性,未突出异同点;对异常辅助检查结果未分析或处理;病历书写后未及时审核并签字;手术部位误写;查房时限掌握不够;平常病程记录不及时;归档病历不及时的情况较严重。
(2)针对各项核心制度的落实情况,医务科每季度依照《核心制度检查标准及奖惩细则》,到各科检查各种病例讨论记录、科室业务学习记录、“三基三严”考核记录、月质量分析记录,会诊登记等各项记录,凡记录不完善、不规范的科室一律按照考评细则进行反馈、处罚,责任到人。
(3)根据我院存在的问题制定了《转院转诊制度》、《关于ICU收治和转出病人的相关规定》和《关于规范收治病人的相关规定》等相关规定,每月对转院转诊病人、各科收治病人进行追踪,从而规范转院转诊、收治病人等医疗行为。
(4)11月以前由于我院HIS系统升级造成临床路径电子信息化工作停滞,11月HIS系统电子病历模块、医嘱模块、LIS模块等陆续施工完成,条件成熟后临床路径模块施工顺利完成。目前临床路径工作开展尚不理想。
2、健全医疗质量管理与控制体系。制定并完善医疗质量管理制度、质量控制标准和指标体系,提高医疗质量管理与控制水平。每季度将工作量、工作效率、经济效益、平均费用、管理质量进行了分析提炼,与护理质量、院感质量、输血质量、药事质量汇集成季度质量分析报告,定期召开质量分析会,将存在的问题分析、反馈,并抓好落实,切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理。