第二十四条 工伤定点医疗机构的工伤门诊医疗费用结算，按本办法第二十条第一款有关规定办理。

第二十五条  工伤住院医疗费用和康复医疗费用结算采取月度结算和年度结算方式。

第二十六条  月度（月度结算周期为每月自然周期）结算办法如下：

（一）工伤定点医疗机构应于每月10日前将上月工伤职工住院和康复医疗费用情况报表（包括电子文档）按规定格式（见附件2、附件3）内容上报（上传）所属经办机构。经办机构于下月10日前审核完毕，在扣减工伤保险规定范围外费用的基础上，预留5%责任保证金。

（二）月度结算额和预留责任保证金具体计算公式如下：

1、月度结算额：每月拨付金额=每月实际发生的工伤保险统筹范围内的住院和康复医疗费用×95％；

2、预留责任保证金：每月预留责任保证金=每月实际发生的工伤保险统筹范围内的住院和康复医疗费用×5％。

第二十七条 年度（年度结算周期为每年1月1日至12月31日）结算办法：

（一）工伤定点医疗机构必须于每年1月底前将上年度发生的医疗费用结算材料（包括电子文档），向属地经办机构提出年度结算申请。结算材料包括：结算申报表、费用情况分析报告及其他要求上报的材料。

（二）根据每年经办机构组织的年度考核和经办机构日常监督检查等综合考核得分折成百分比，与工伤定点医疗机构年度内预留责任保证金总额相乘进行结算。

考核办法由江门市人力资源和社会保障局另行制定。

（三）年度责任保证金=每月预留责任保证金相加总和。

第二十八条工伤职工发生的工伤医疗保险费，先由工伤定点医疗机构属地经办机构负责审核结算。各级经办机构完成属地定点医疗机构月度结算（含责任保证金返还等）审核并通过江门市社会保险信息系统上传数据，经市社保局汇总后将医疗费用拨付给工伤定点医疗机构。

第五章 监督管理