大连市工伤保险就医和结算管理规定

第一条为进一步保障工伤（含职业病，下同）职工合法权益，规范工伤保险就医和结算管理工作，确保工伤保险基金合理使用，根据《工伤保险条例》及有关规定，结合我市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于我市行政区域内的用人单位、工伤职工或其亲属、工伤保险医疗机构、工伤保险经办机构等。

第三条工伤保险就医实行协议医疗服务。在公开、公正、平等协商的基础上，工伤保险经办机构与符合条件的医疗机构签订医疗服务协议。工伤保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）应认真履行协议约定的义务，本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、伤病分开”的原则，为工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务。

第四条参加工伤保险（以下简称参保）用人单位的职工发生工伤后，应将受伤职工及时送往协议医疗机构救治。伤情危急确需送往就近非协议医疗机构抢救的，用人单位须在3日内向工伤保险经办机构报告，待伤情稳定后，及时转到协议医疗机构治疗。在外地发生工伤的职工，可在事故发生地优先选择协议医疗机构救治。

第五条职工工伤到协议医疗机构救治，用人单位应向协议医疗机构出具参加工伤保险的证明。协议医疗机构应主动询问用人单位参保情况。用人单位因故不能出具参保证明的，应向首诊医师和医疗保险科说明情况，并在3日内补交参保证明。工伤职工的医疗费用，先由用人单位垫付，待医疗终结或评定伤残等级后，用人单位可按相关规定凭医疗收据等相关手续到工伤保险经办机构结算。

第六条协议医疗机构对工伤职工治疗，实行一日清单和月报表制度，工伤职工出院时，可统一打印费用总明细。

第七条职工工伤治疗用药，参照《辽宁省工伤保险药品目录》执行；工伤保险诊疗项目、医疗服务设施项目按《辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录》执行，并按照国家及省有关文件规定进行相应调整。

第八条职工工伤因伤情需要做动态心电图、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管检查、介入放射检查治疗、电子内窥镜检查、高压氧舱治疗等大型仪器检查或特殊治疗的，须由协议医疗机构的主治医师提出申请，经协议医疗机构医疗保险科同意，报工伤保险经办机构核准后方可进行。因抢救等特殊情况需做特殊检查、治疗的，可先行检查、治疗，3日内补办核准手续。

协议医疗机构应加强对大型医疗设备和特殊治疗项目的管理，严格掌握诊疗指征，大型设备检查的阳性率应达到卫生行政部门规定的标准。

第九条工伤职工住院床位费用，按物价部门核定的普通病房标准结算；因伤情需要入住监护病房的，其床位费按物价部门核定的监护病房标准结算。入住监护病房的工伤职工伤情缓解后，协议医疗机构应及时调整病房。

第十条工伤职工在本市住院治疗工伤的，日伙食补助费标准按照每日26元计算。工伤职工因伤情需要经审批后到统筹地区以外就医的，日伙食补助费标准按照每日37元计算。

第十一条工伤职工因伤情需要安置心脏起博器、置换人工器官、体内置放或治疗中使用一次性医用材料的，由协议医疗机构提出申请，工伤保险经办机构核准后方可使用。使用上述器材原则上应用国内产品，如果使用进口产品价格高于国内同类产品或国内无同类产品的，所发生的费用按70%核销。

第十二条工伤职工因伤情需要转往异地治疗的，须经专科或三级医院提出转诊意见并附用人单位和个人申请，报工伤保险经办机构核准后方可转诊。异地就医期间的医疗费用按有关规定报销。

工伤职工因伤情需要转往异地治疗的，经备案后可凭火车票、船票、汽车票，每次就医报销一次工伤职工本人的往返交通费，其中不含火车软卧票、飞机票。

工伤职工因伤情需要转往异地治疗的，经备案后住院前3日内住宿费由工伤保险基金予以报销，标准为每人每天150元。

第十三条职工因公到外地出差期间发生工伤事故，经外埠医院抢救已脱离危险期且伤情基本稳定的，应及时转回本市协议医疗机构治疗。职工公派出国工作期间发生工伤的，境外救治所发生的医疗费用，参照国内同等伤情的平均费用予以报销。

第十四条职工工作时间在工作岗位突发疾病的治疗，按基本医疗保险有关规定执行。经抢救无效在48小时内死亡，并经人力资源和社会保障行政部门按规定认定为工亡的，其医疗费用经工伤保险经办机构审核符合规定的，由工伤保险基金支付。

第十五条用人单位未依法为职工缴纳工伤保险费，职工发生工伤后，用人单位不支付工伤保险待遇的，以及由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金按规定先行支付，并依法进行追偿。

第十六条职工受到事故伤害，用人单位超过规定时限申请工伤认定的，在人力资源和社会保障行政部门受理工伤认定申请之前所发生的医疗费用，由用人单位负担。

第十七条职工工伤医疗终结评定伤残等级后，工伤部位或致伤器官产生新的炎症或病变需要治疗，或工伤部位、致残器官需要定期实施专科治疗的，须持工伤认定手续、伤残程度鉴定结论，到工伤保险经办机构办理确认手续。经专家会诊确认属于旧伤复发或专科特殊治疗的，工伤保险经办机构指定协议医疗机构治疗，医疗费用由工伤保险基金支付。

工伤职工旧伤复发经确认需要住院治疗的，住院期间伙食补助费由工伤保险基金支付，协议医疗机构按标准予以补助。

第十八条协议医疗机构应严格执行《处方管理办法》（卫生部令第53号）有关规定，为工伤职工书写就诊病历、工伤医疗专用处方及出院带药量、门（急）诊开药量等，并提供详细费用清单；因超剂量用药、药品超标准收费等违规行为发生的费用，由协议医疗机构承担。诊治非工伤疾病所发生的费用，工伤保险基金不予支付。

第十九条协议医疗机构治疗职工工伤使用《辽宁省工伤保险药品目录》和《辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录》以外的药品或提供超出诊疗项目、设施项目服务的，应征得用人单位或工伤职工或其亲属同意，办理自费手续，其费用由用人单位或工伤职工或其亲属支付。协议医疗机构未征求用人单位或工伤职工或其亲属同意，擅自使用《辽宁省工伤保险药品目录》和《辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录》以外的药品或提供超出诊疗项目、设施项目服务所发生的费用，由协议医疗机构承担。

第二十条协议医疗机构应积极配合做好工伤康复工作。救治的工伤职工住院伤情基本稳定时，对有康复价值的，协议医疗机构应向工伤职工提出康复建议，以便康复协议机构早期介入医疗康复和职业康复。工伤职工康复确认、康复管理以及康复费用结算等，按《大连市职工工伤康复管理试行办法》的有关规定执行。

工伤职工经工伤保险经办机构确认需要康复住院治疗的，住院期间的伙食补助费由工伤保险基金支付，协议医疗机构按标准予以补助。

第二十一条协议医疗机构违反本规定发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。协议医疗机构不按服务协议提供服务，工伤保险经办机构可按本规定和工伤保险医疗服务协议书相关条款进行处理，直至解除服务协议。

第二十二条工伤保险经办机构要认真做好参保职工工伤医疗费用的审核和结算工作，于每月25日前将核定后的协议医疗机构上月发生的费用拨付到账。用人单位垫付的费用，经核准后，工伤保险经办机构应即时报销办结。

第二十三条市人力资源和社会保障行政部门依法对工伤保险费用支付情况进行监督检查。工伤保险经办机构不按时足额结算费用的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正。

第二十四条用人单位、工伤职工、定点医疗机构与工伤保险经办机构因支付工伤医疗费发生争议的，可依法申请行政复议，也可依法向人民法院提起行政诉讼，或经当事人同意，由人力资源和社会保障行政部门协调处理。

第二十五条用人单位或个人骗取工伤保险待遇或骗取工伤保险基金的，应按有关规定予以处罚。情节严重，构成犯罪的，应依法追究刑事责任。

第二十六条本规定自2011年10月1日起施行。《大连市工伤保险就医和结算管理办法》（大劳发〔2004〕6号）即时废止。

附件：

工伤保险协议医疗机构及诊疗科目表