下面是留守儿童调查问卷：

您好!我们是江西师范大学暑期“三下乡”实践队，这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查。您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与!

1、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心?

□关心生活多

□关心学习多

□生活、学习都关心

2、您经常和孩子交流吗?一般谁主动?

□常交流，自己主动□常交流，孩子主动

□常交流，互动□一般交流□很少交流

3、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做?

□体罚□训斥□置之不理□耐心教育

4、您平时检查孩子的作业吗?

□经常检查

□偶尔检查

□很少检查

5、您觉得社会对留守儿童这个问题的重视程度怎么样?

□很重视□一般□不重视

6、您认为造成农村留守儿童的主要原因是什么?

□经济落后□政府、社会关注不够

□儿童自身心理矛盾

□其他：

7、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么?(可多选)

□经济条件不能保证他们的健康成长

□教育设施与教育水平落后

□亲情的缺失与空白

□没有进行及时的心理辅导

□其他：

8、您觉得这样这个问题会引发一些什么后果?

□对当地今后的经济建设发展不利

□极大地影响了孩子的身心健康

□社会治安问题的日益突出

□其他：

9、您身边的留守儿童性格如何?

□开朗□内向□暴躁

10、您觉得留守儿童对自己的学业重视吗?

□是□否

11、您觉得留守儿童的自立能力如何?

□很强□一般□无自立能力

12、针对解决留守儿童问题，您的想法和建议是?