我以自己的名义声明如下：

　　1) 本人完全明白本次活动存在的各项风险(包括人身、经济损失及其他可能出现的损失的风险)，前述风险既可能因本人自己的作为或不作为或过失而造成，也可能因他人的作为、不作为或过失而造成，或者因对活动的有关设备、设施、道具或场区的状况条件不熟悉以及活动的规则造成; 2) 本人承担因前述活动所致的人身及财产损失方面、或由于前述活动而产生的任何和所有风险;

　　3) 本人保证在前述活动开始前已将活动的详细情况进行了解;

　　4) 本人承诺不会就人身或财产损失向目前就读学校湖北工程学院以及相关院系、职能部门等提起关于无过错责任和间接责任的诉讼或有关赔偿请求。

　　5)加强自我保护、自我防范意识，树立安全第一的思想。

　　6)按班级分小组在规定的时间和地点内集体活动，不单人擅自行动，出现意外事件及时向带队教师报告。

　　7)不酗酒闹事、聚众斗殴和涉足娱乐场所。不私自搭乘车船和进行攀岩、探险、游泳等危险性活动。

　　8)注意饮食卫生，不饮食过期、变质食品和饮料等，以防疾病发生。

　　9)保证不随地吐痰和扔垃圾，爱护自然环境。

　　保证人签字：