深圳将通过三医联动改革，引导居民到社区首诊。5月29日，记者从深圳市卫计委获悉，罗湖医院集团将试点建立与分级诊疗制度相衔接的医疗保险费用“总额管理、结余奖励”制度。通过医保激励约束机制，推动医疗卫生服务从“疾病治疗”向“健康管理”转变，促进分级诊疗的实现。

不改变医保报销待遇和就医方式

近日，深圳市人力资源保障局、市卫计委和罗湖区人民政府联合印发了《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》(以下简称《方案》)的通知，试点建立医疗保险费用“总额管理、结余奖励”制度。

据介绍，此次医疗医保联动改革的试点单位为罗湖医院集团，包括罗湖区人民医院(含医养融合老年病分院)、罗湖区中医院(含康复分院)、罗湖区妇幼保健院和区管48家社康中心，以及罗湖辖区其他医疗保险定点基层医疗机构。试点人群以自愿为原则，凡在罗湖区居住或工作、参保满1年及以上的本市社会医疗保险参保人，均可通过与试点基层医疗机构签约的形式参加(下称签约参保人)。罗湖医院集团不得以任何理由拒绝符合条件的参保人申请参与试点。

《方案》提出，要改革医疗保险费用管理方式，实行签约参保人医疗保险费用总支出“总额管理、结余奖励”。也就是说，在不改变现行医疗保险费用结算模式基础上，在年终清算时，由市人力资源保障局核算签约参保人在本医疗保险年度，实际发生的基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额(含市外医疗费用及现金报销费用)，经与上年度数据进行比较，若本年度的支付总额小于上年度支付总额，结余部分则从基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金中支付奖励给罗湖医院集团，罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等。

何为“总额管理、结余奖励”，市卫计委医改办主任李创举了一个例子说明：深圳医保实现总额控费，目前罗湖医院集团家庭医生的签约对象累计达到30.71万人，意味着与该集团签约的参保人有30.71万人。假如这30.71万参保人去年医保支出总额是100万元，而今年只支出了90万元，那么多出的10万元就奖励给罗湖医院集团。

医保支出若增加医院付超支部分“这个改革不会影响参保人的医保福利。”李创说，“总额管理、结余奖励”制度不改变参保人当前的医保报销待遇和医保就医方式。

这个制度主要是建立奖惩激励机制，促进医院规范医疗行为，合理诊疗，降低对公共医疗卫生资源的浪费。促进医院主动做好对参保人的医疗与日常预防保健工作，让其健康生活，降低发病率，降低大病发病率和病后复发率。