更新时间:2018-08-13 10:33作者:李天扬老师
根据上海市城镇职工基本医疗保险办法规定,职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。
职工可以在定点医疗机构配药,也可以按照规定到定点零售药店配药。
职工的就业地或者居住地在外省市的,以及在外省市急诊的,可以到当地医疗机构就医。
上海医疗保险不报销范围如下:有下列情形之一的,统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付:
(一)职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用;
(二)职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;
(三)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;
(四)国家和本市规定的其他情形。
问:城镇职工基本医疗保险人员医疗保障待遇什么时候开始享受?
答:在职职工医疗保险待遇起算时间为开始缴纳医疗保险费的次月15日,退休人员在社保部门办妥退休手续后,自领取养老金当月1日起可享受由基本医疗保险统筹基金和地方附加基金支付医疗费等《医疗保险办法》规定的退休人员医疗保险待遇。
应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工,未缴费或者未足额缴费的,自次月15日起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在按规定足额补缴医疗保险费的次月15日起,职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
问:居保参保人员在哪些情况下,个人现金支付的医疗费用可以报销?
答:可以报销的医疗费用有:①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续,在本市医疗保障定点医院急诊就医发生的医疗费用。②参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。③参保人员办理相关手续后,在外省市发生的符合规定的医疗费用。
问:医疗保障部分支付的诊疗项目如何支付?
答:对使用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费,先由参保人员按10%比例现金自付,其余费用再按医疗保障规定支付。
1、人工晶体、心脏瓣膜、冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架,以及外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用,使用国产材料发生的费用,先由参保人员按20%比例现金自付,其余费用再按基本医疗保障的规定支付;使用进口材料发生的费用,先由参保人员按30%比例现金自付,其余费用再按基本医疗保障的规定支付。