《全国医院医疗保险服务规范》近日发布,全面宣告从医院层面抓起的医保精细化管理工作全面拉开。相应地,以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务开展也拉开序幕。如卫宁软件先是重庆分公司加强位于川渝地区的医疗、社保业务的布局力度,随后又拿下山西省医保中心省级医保控费平台建设合同。

医院主动控费

医院以往对医保基金的管理态度相对被动,随着《规范》落地,过去迫于医保管理部门要求而被动控费的医院,将转变态度积极主动进行医保控费。

《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度,要求定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会,建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络,设立与医疗保险管理任务相适应,与本单位医疗行政管理部门平行的独立的医疗保险管理部门。

《规范》强调,对于医保费用管理和医保基金的使用,要建立在合理的基础之上,倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下,优化卫生资源配置。在医院的医疗管理制度中,要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手,监督医疗质量和医保费用相关情况,不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时,让患者得到更规范、更合理的治疗,利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

人社部医疗保险司司长姚宏此前指出,医疗保险的“好日子”已经结束。随着全民医保目标的逐步实现,大规模、粗放式的扩面已无空间,基金收入增幅大幅下降,但医保基金支出持续增加。这要求医保基金管理推进内涵式建设和发展。

业内人士分析,如果医院乃至医生均有意识地进行费用控制,那么医院用药结构将真正出现大地震,对各类产品的影响或许会比“限抗”政策对抗菌药的冲击来得更加激烈,尤其是糖尿病、高血压等慢病用药领域。这个冲击的进程会随着医院控费规则的建设而缓慢推进,但对企业产品结构调整或产品研发而言,时间是极其紧迫的。

信息化为控费添翼

以信息化手段进行医保控费,普遍被认为是未来的大趋势。在全国医保基金趋紧的大背景下,以各大公司在各大医院HIS系统数据库为基础的控费平台,将为医保基金带来更精细化的管理能力。

业内人士指出,通过信息化系统进行控费,能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查,从而在最大程度上确保费用支出的合理性。另外,医保经办机构由于人力有限,不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核,通过