云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则

更新时间:2018-11-28 09:08作者:王华老师

    举报医保欺诈 最高奖励1万元

      医保基金是老百姓的救命钱,近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上,结余较大,监管责任较重。近日,云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》,专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。

    现状

    无法可依难遏医保欺诈

      2016年,一些不法诈骗分子以医保中心名义,通过拨打电话等方式,先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息,进而盗取市民银行账户内的钱财;2016年,云南丽江破获医保诈骗案,假住院手续叫卖千元,诈骗医疗保险200多万元……现在各种诈骗层出不穷,以往可能是针对银行卡,近年来,针对医保卡的诈骗成上升趋势。

      在各项社会保险中,医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重,而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象,经办机构却显得整治乏力,其根本原因是缺乏法律武器,处理欺诈骗保案件多以追回款项了事,当事人难以受到应有的法律处分,欺诈骗保者无所顾忌,顶多就是把骗来的钱退回去。

      《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理,严厉查处医疗保险欺诈行为,确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。

      云南省人社厅相关负责人表示,在出台这部办法之前,全省各州市各自拟定医保反欺诈办法,这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状,这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则,建立举报奖励机制,从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。

      目前,除了法规即将施行,省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统,实现事前预防、事中监控和事后查处,提高医保费用审核监控范围,减少基金支付漏洞。2016年,全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元,少缴漏缴医疗保险费71万元,追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家,违规费用1877万元,追回1870万元。

    解析

    骗保不止退钱那么简单

      《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体,即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。

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