申请人：_________，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区_________公司职工，住北京市____区_____街道_____楼_____单元_____号，电话：_______________

　　被申请人：北京市__________有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区_____街道_____号

　　法定代表人：_____　　 职务：_____

　　电话：_______________　　 邮编：__________

　　申请事项和理由：

　　申请人王**诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于__________年_____月_____日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第_____号民事判决书，并于__________年_____月_____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市__________有限公司在本判决书生效后_____日内赔偿给_____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_____万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于__________年_____月_____日以前归还的_____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

　　北京市_____区人民法院

　　申请人：_____

　　_____年_____月_____日

　　附件：__________人民法院民事判决书1份