鹤壁市工伤保险医疗服务管理暂行办法

为保障工伤职工合法权益，规范工伤保险医疗服务管理，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》和有关政策规定，制定本暂行办法。
  第一条  工伤保险医疗实行定点医疗机构协议管理。经社会保险行政部门确认资格并与工伤保险经办机构签订工伤保险医疗服务协议的医疗机构，作为工伤保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。定点医疗机构要认真履行协议规定的义务，本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，向工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务。
  第二条  职工发生工伤后，应选择到当地工伤保险定点医疗机构救治，因伤情紧急也可就近选择医疗机构救治，待伤情稳定后，应及时转入定点医疗机构治疗。同时应在职工发生工伤48小时内向社会保险行政部门和工伤保险经办机构报告。如职工工伤涉及第三人责任，还应在第一时间向当地公安部门报案处理。

第三条  受伤职工到定点医疗机构救治，定点医疗机构应核实受伤职工身份证件，并主动询问用人单位参加工伤保险情况。用人单位应向医疗机构出具该职工身份证件和参加工伤保险的证明。用人单位因故不能出具职工身份证件和参保证明的，应向首诊医师和医疗机构工伤保险管理科室说明情况，并在三日内补交职工身份证件和参保证明。依法缴纳工伤保险费单位的受伤职工在认定工伤前发生的医疗费用，暂由所在单位垫付，在认定工伤后仍需在定点医疗机构治疗的，用人单位应及时持该职工的《认定工伤决定书》到工伤保险经办机构进行登记，登记后由工伤保险经办机构通知定点医疗机构实行记账管理。
  第四条  工伤保险医疗应当按照工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准（以下简称三个目录）执行。在工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准未出台前参照城镇职工医疗保险规定执行。符合三个目录的费用由工伤保险基金支付。定点医疗机构诊疗医师提供三个目录外医疗服务时，应事先告知用人单位、工伤职工或其亲属商定明确自费部分支付方，并征得支付方同意并签字（急、危及重症病人抢救期间除外，但抢救过后应当及时补办手续）。
  第五条  定点医疗机构应保证工伤保险药品目录内药品的供应，因医疗机构备药不足需外购的，原则上由就诊医疗机构负责采购。工伤职工门（急）诊开药量或出院带药量，应执行处方管理规定，一般门诊治疗不超过7天用量，慢性伤病长期门诊治疗不超过30天用量，出院带药不超过15天用量，严禁带检查项目和治疗项目出院。
  第六条  定点医疗机构应加强对大型仪器检查和特殊治疗项目的管理，严格掌握诊疗指征。工伤职工因伤情需做价格昂贵的大型仪器检查、特殊治疗或外转诊检查治疗时，应向工伤保险经办机构进行登记，因抢救等特殊情况确需做特殊检查、治疗或外转诊检查治疗的，可先行检查、治疗或外转诊检查治疗，三日内补办登记手续。
  第七条  工伤职工住院床位费用，按物价部门核定的普通病房标准结算。工伤职工自行选择住非普通病房的，工伤保险基金按普通病房标准结算床位费用。因伤情需住监护病房的，其床位费用按物价部门核定的监护病房标准结算，待职工伤情缓解后，应及时调整病房。
  第八条  工伤职工出院标准由临床医生掌握，通常情况是工伤职工达到临床治愈或好转标准；一段时间内（3-5天）伤病情稳定，无针对性治疗;完成治疗周期或疗程已满等。严禁长期住院观察、挂床康复治疗或留院等待下一个周期的治疗；工伤职工除外转诊检查治疗外，以其它原因离开医疗机构，视为达到出院标准，应及时办理出院，否则，按挂床住院处理。
  第九条  受伤职工认定工伤后需再次及二次以上治疗（康复）的、工伤职工旧伤复发需要治疗的，应由定点医疗机构提出意见，经工伤保险经办机构同意后，到定点医疗机构治疗。依法缴纳工伤保险费单位的受伤职工认定工伤后的再次及二次以上治疗（康复）、旧伤复发治疗，由工伤保险经办机构通知定点医疗机构实行记账管理。
  第十条  工伤职工因伤情转往异地就医的，须经定点医疗机构提出转诊意见，并报工伤保险经办机构同意。
  第十一条  工伤职工配置辅助器具的，持市劳动能力鉴定委员会出具的辅助器具配置确认结论，到工伤保险经办机构办理相关手续后，前往与我市工伤保险经办机构签订服务协议的配置机构安装配置。
  第十二条  工伤职工因伤情需置换人工器官、体内置放或治疗中使用价格昂贵的一次性医用材料的，应向工伤保险经办机构进行登记，使用进口产品所发生的费用按国内同类产品价格结算。
  第十三条  职工因工外出期间发生工伤事故，经事故发生地医疗机构抢救脱离危险期且伤情基本稳定的，应转回本地定点医疗机构治疗。职工在异地工作期间发生工伤的，应优先选择当地工伤保险定点医疗机构治疗，同时向本地工伤保险经办机构报告。
  第十四条  工伤职工长期异地居住的，需在居住地自行选择一家工伤或医疗保险定点医疗机构作为本人医治工伤的医疗机构，填写《工伤职工长期异地居住就医备案表》后，到工伤保险经办机构登记备案。
  第十五条  工伤保险医疗实行费用清单和月报表制度。定点医疗机构对工伤职工发生的医疗费用要填制一日清单和总清单（加盖印章），作为结算费用的原始凭据。定点医疗机构每月应按时将工伤职工出入院及所发生的医疗费用情况报工伤保险经办机构。微机联网后，定点医疗机构应按信息管理要求实时向工伤保险经办机构传送信息数据，每日发生的医疗费用，应在当日录入计算机系统，不得在出院时一次性录入。
  第十六条  工伤职工在本地定点医疗机构住院治疗期间的伙食补助费、外转诊所发生的检查治疗费、交通、食宿费，与在定点医疗机构住院治疗所发生的费用一并纳入记账管理。
  第十七条  工伤职工在进行工伤治疗、转诊转院、异地就医、辅助器具配置时，工伤保险经办机构应就相关政策、手续办理等注意事项尽到告知义务。
  第十八条  工伤保险经办机构对定点医疗机构记账管理的费用，应按规定和协议约定核定后定期拨付给定点医疗机构；对受伤职工认定工伤前、用人单位欠缴工伤保险费期间、异地救治时参保单位或个人垫付的费用，按规定核准后及时结算。
  第十九条  定点医疗机构有下列行为之一的，所发生费用工伤保险基金不予支付：
  （一）擅自提高收费标准、增加收费项目所收取的费用；
  （二）冒名或挂床住院、不按住院标准收治病人所发生的费用； 
  （三）不符合三个目录规定的用药、检查、治疗费用，以及医嘱、报告单内容与费用清单不符的费用；
  （四）治疗非工伤引发的疾病所发生的费用；
  （五）因医疗事故所发生的费用；
  （六）不按结算要求和信息管理规定传报的费用；
  （七）违反工伤保险定点医疗机构协议条款发生的费用。
  （八）其他违反工伤保险相关规定发生的费用。
  第二十条  参保单位或个人有下列行为之一的，所发生费用工伤保险基金不予支付：
  （一）冒名或挂床住院、治疗非工伤引发的疾病所发生的用； 
  （二）不符合三个目录规定的用药、检查、治疗费用，以及医嘱、报告单内容与费用清单不符的费用；
  （三）超出标准部分的床位费用以及其他不符合住院服务标准发生的费用；
  （四）达到出院标准拒不出院继续发生的费用；
  （五）未按规定办理转诊自行去其他医疗机构所发生的费用；
  （六）认定工伤后非因急救在非定点医疗机构发生的费用； 
  （七）应由第三人支付的医疗费用；
  （八）其他违反工伤保险相关规定发生的费用。
  第二十一条  本暂行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
  第二十二条  本暂行办法自 2015 年3月1日起执行。国家、省、市有新规定的从其规定。