医疗保险索赔申请书

1)如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);

2)如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)

第五项申请人签名

范例：

XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。2011年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，(保险单号XXXX，保险名XXXX ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

申请人 XXX

XX年XX月XX日