生育保险待遇审核复核经办流程

更新时间:2018-07-09 21:40作者:王华老师

    一、生育保险待遇审核

    (一)定点医疗机构医疗费用审核

    1.申报登记

    (1)申报登记岗受理定点医疗机构报送的医疗费用申报资料,确认申报资料的真实、准确和有效性。填写《医疗费用申报交接单》一式两份,经申报、接收双方签字后,一份留存,另一份交定点医疗机构。

    (2)依据定点医疗机构提交的申报资料,查对信息系统上传的数据信息,在规定的时间内完成初审。

    定点医疗机构在申报时需提供《乌鲁木齐市生育保险医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险产前产后检查费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险门诊医疗费用申报汇总单》《乌鲁木齐市生育保险住院医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险并发症住院费用申报单》。

    申报资料包括:

    ①生育住院:出生医学证明复印件、出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据、生育出院结算单(加盖医院专用章)。

    ②生育门诊:医院门诊统一票据原件、医院门诊统一票据对应明细、生育门诊结算单(加盖医院专用章)。

    ③生育并发症:出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据原件、住院费用清单、住院病历。

    (3)对申报资料进行分类登记,将申报材料交待遇审核岗审核。

    2.费用审核

    (1)生育审核岗依据定点医疗机构申报的资料,认真核对社保系统内医疗机构住院及门诊上传信息;严格按照《自治区基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录》范围及标准审核参保人员就医的医疗费用、住院天数、费用明细等数据信息。审核无异议的,建立对应的医疗费用支付审核帐;对审核存在疑义的,提交科室讨论或书面告知稽查审计科协助实地核查。

    (2)经审核准予支付的费用,打印《医疗费用审核单》一式两份,由审核人签字并加盖“生育保险待遇审核章”,同时将《医疗费用审核单》及申报资料一并提交工伤、生育保险待遇复核科复核。审核未通过的及时与定点医疗机构沟通了解情况,对确属违规的费用,填写《医疗费用拒付通知书》,按拒付处理。

    (3)按申报单位建立相应医疗费用审核台帐,同时做好记录。审核中要求每笔医疗费用的申报汇总金额、拒付金额、结算支付金额等数据要逐一对应。

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