调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

　　调查地点：

　　调查人：

　　记录人：

　　被调查人姓名： 性别： 年龄：

　　职务： 工作单位：

　　电话： 邮编：

　　住(地)址：

　　调查情况(问、答或观察情况)：

　　被调查人签名： 年 月 日

　　调查人签名： 年 月 日

　　《调查笔录》说明

一、文书依据

　　《劳动人事争议仲裁办案规则》

　　第二十一条 仲裁委员会依法调查取证时，有关组织和个人应当协助配合。

二、文书使用范围及解决的问题

　　本文书是仲裁人员在审理案件过程中，依法向有关知情人员或单位进行调查作记录时使用的文书。

三、文书填写要求及注意事项

　　1.为保证笔录的真实性、合法性，记录完毕，应交被调查人阅读(或念给被调查人听)，如发现有错记、漏记，应当面纠正、补记，经校阅无误，应当由被调查人在笔录的每一页下方签名，最后一页除签名外还要注明日期、时间。

　　2.调查笔录本页不够用时，可接用专用笔录纸记录。